Plano de saúde: reajuste abusivo e negativa de cobertura
Dois temas concentram a maioria das ações contra operadoras de saúde: reajustes considerados abusivos e negativas de cobertura.
Reajuste anual – planos individuais/familiares
A ANS divulga anualmente o índice máximo para planos individuais. Reajustes acima desse teto, sem justificativa técnica aceita, podem ser revistos judicialmente.
Reajuste por mudança de faixa etária
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) e a jurisprudência consolidada impõem três limites:
- Não pode haver aumento a partir dos 60 anos (para contratos firmados após 2004).
- A variação total entre a menor e a maior faixa não pode ser superior a 500%.
- A soma dos reajustes acumulados entre a 7ª e a 10ª faixa não pode exceder a soma acumulada entre a 1ª e a 7ª.
Negativa de cobertura
A operadora não pode negar procedimentos previstos no Rol da ANS. Em casos específicos, o rol é interpretado como "exemplificativo": quando há prescrição médica fundamentada para tratamento fora do rol, a Justiça frequentemente determina a cobertura.
Procedimentos
- Solicite a negativa por escrito, com fundamento contratual e do rol.
- Reclame na ouvidoria e, em seguida, na ANS.
- Em caso de urgência/emergência, a via judicial (com liminar) costuma ser necessária.
Aviso legal: este artigo tem caráter informativo e não substitui consulta a profissional habilitado. Cada caso possui particularidades que exigem análise individualizada por um advogado de confiança.